CRLM专栏(一) 严昆教授:手术切除“好拍档”——消融治疗

汽车频道 2020-01-01187未知admin

  结直肠癌肝转移(CRLM)患者若有机会获得外科切除,他们的时间可以明显的延长,部分患者甚至能获得治愈。既往的研究数据显示,肝转移灶外科切除后的5年率超过50%。对于可切除的肝转移,外科切除是最佳的治疗方式。但是,临床实践中肝转移有机会切除的患者仅占全部肝转移患者的20%。如何能够使更多的肝转移患者有机会获得R0的治疗,达到最佳的延长呢?

  近些年来,对于肝转移灶局部治疗,有很多的前瞻性与回顾性的研究报告,除了肝切除以外,肝转移灶的消融治疗和立体定向放射治疗(SBRT)也已经被为是可以达到根治效果的治疗方法。2016年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的结直肠癌指南把肝转移根治性治疗的标准由可切除扩大为可局部治疗(包括切除、消融与SBRT)。本期关于CRLM局部治疗的讨论,有幸邀请到了大学肿瘤医院超声科严昆教授和放射治疗科王维虎教授,分别就CRLM消融和放射治疗的目前研究进展给大家做一详尽的综述。

  局部消融治疗最早在20世纪90年代早期用于原发性肝癌的治疗,目前已被认为是小肝癌的一种根治性治疗手段。但在CRLM患者的治疗策略中,由于仍缺乏足够的数据,尤其是随机对照研究数据,因此消融治疗的地位仍存争议。

  对CRLM病灶进行外科手术R0切除是一种潜在的治愈性治疗,因此对于此部分患者手术切除仍是首选的治疗方案,消融治疗尚未被推荐成为替代方案。

  目前消融治疗的临床适应证主要为因肿瘤分布或肝功能储备不足而无法手术的患者、伴有合并症而无法手术的患者以及患者自身的选择。此外,2003年(Livraghi)等报道了采用“时间验证方法”(test-of-time approach)经皮消融治疗可切除性肝转移癌患者,可以减少患者接受手术切除的概率,扩大了消融治疗的适应证。此方法的合理之处在于消融治疗小肿瘤有较高的成功率,若消融成功就不需要再行手术切除,而即使消融不成功也不影响手术的可行性。同时,在患者的治疗计划中创建了一个时间窗,使得一些影像学检查无法显示的微小病灶在此期间增大至影像学可显示的状态,而这一疾病进展可能使可切除性肿瘤转变为不可切除性肿瘤。

  在某些肿瘤肝转移的治疗方案中,减瘤手术已经被大家所认可,例如卵巢癌肝转移。但对于CRLM,是否可在系统性化疗前进行减瘤手术仍存在着争议,且尚未有足够的循证医学支持。因此不推荐消融治疗用于减瘤目的。

  一般认为,<3 cm的肿瘤较易获得完全消融,而对于3~5 cm的肿瘤,若肿瘤解剖合适且治疗方法适当,也能获得完全消融的效果。

  大多数中心认为≤5个肿瘤的患者可选择消融治疗。某些中心数目的上限可达9个,但肿瘤最大径应<4 cm,且通常分为两次治疗。

  ① 邻近胆管。距离大胆管(肝总管、左支及右支肝管)1 cm以内的肿瘤接受消融治疗伴随有较大的胆管损伤风险。治疗后继发的胆管炎和肝脓肿会显著影响患者的后续治疗,特别是需要后续化疗者。因此对于这些部位肿瘤不采取消融治疗,除非能很好地胆管。

  ② 邻近血管。由于热沉效应的影响,血管旁肿瘤的消融更加困难。对于紧邻大血管(直径>3 mm)的肿瘤,肿瘤复发及再次治疗的风险会相应增高。一些中心采用加大范围消融邻近血管部位的策略获得了完全消融的效果,但目前仍未成为标准化方案。治疗前,患者及临床医师应当了解以下情况——可能需要再次消融治疗;制定恰当的随访计划以发现并治疗早期复发肿瘤,进而控制肝肿瘤负荷。

  ③ 肿瘤邻近易受热损伤的器官(如结肠)。需要采取措施以创造可接受的安全边界或手术入,以免损伤重要脏器导致并发症。经皮液(气)分离是一种简单有效的技术,应成为常规消融的一部分。

  近年来,随着消融治疗的不断应用以及治疗的改变,制定治疗策略时临床医师不仅要考虑到完全切除肝转移病灶,同时更需要关注如何保留更多的肝实质,以利于患者接受后续治疗。因此,手术切除联合消融治疗也成为一种可考虑的治疗策略。对于某些特定的肝转移癌患者,采用手术切除联合消融治疗的方式也可以达到类似根治的目的。

  对于CRLM患者,消融治疗的优势包括:① 创伤相对较小,患者术后恢复快,可以较早地接受后续治疗;② 患者耐受性较好,可反复多次接受消融治疗。

  消融治疗的局限性在于,受肿瘤大小、和操作者因素的影响,消融治疗的局部复发率要高于手术切除,还不能成为手术的替代方案。对于手术和消融治疗都适合的患者,是选择手术治疗还是消融治疗,还应在多学科协作(MDT)的指导下进行。

  1. 对于初始不可切除的肝转移:应用消融或SBRT联合肝切除的治疗,相比患者采用单纯的系统性化疗,联合局部治疗的患者,获得了明显的延长。但是,这两种局部治疗手段具有一定的局限性,既往的研究结果显示肝转移灶的大小、数目、及治疗技术明显影响着消融或SBRT治疗后的效果。2015年《欧洲放射学》(Eur Radiol)发表了CRLM的消融治疗专家共识,对于不可切除的肝转移,可以考虑通过手术联合消融的方法进行治疗,以达到肝转移治疗的无疾病(no evidence of disease,NED)状态,但是该共识推荐消融的病灶应该直径≤3 cm,病灶数目≤3个。SBRT治疗肝转移的研究基本上是回顾性的研究,目前推荐采用SBRT作为根治性治疗的肝转移,也应该是转移灶直径≤3 cm,病灶数目≤3个。

  2. 对于可切除的肝转移:若患者转移灶符合直径≤3 cm、病灶数目≤3个,也可以首选消融治疗,治疗后密切随访,一旦发现消融不彻底,可以及时采用外科手术作为补救。

  3. 目前没有应用消融或SBRT的方法进行肝转移姑息性治疗的,所以不推荐应用消融或SBRT进行肝转移的姑息性局部治疗。

  总之,目前肝转移灶的切除、消融和SBRT局部治疗手段都可以达到R0治疗效果,临床实践中如何选择这些手段,一定要在MDT的平台进行讨论;选择的原则一定要以使患者获益最大化为治疗目标。

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